1 目的：為使本校各單位辦理各項業務申請作業時，牽涉個人資料之蒐集、處理及 利用均能符合告知聲明之要求，特訂定此說明範本。

2 範本文字：

個資保護相關事項

• 本表蒐集之個人資料，僅限於本表單之特定目的使用，非經當事人同意，絕不轉做其他用途，並遵循本校資料保存與安全控管規定辦理。相關之告知事項請參閱 https://isms.hwai.edu.tw/。
• 當您簽署與遞交本表單，表示您已知悉本校蒐集、處理、利用您的個人資料之特定目的。
• 個人資料保護聯繫窗口：電話：06-2674567#301；信箱：pims@mail.hwai.edu.tw。
• The personal information collected by this form is used for a specific purpose only, and will not be transferred without the consent of the parties. We will follow the rules for personal information preservation and safety control. For related notifications, please refer to our website https://isms.hwai.edu.tw.
• When you sign and submit this form, it means that you are aware of the specific purpose of collecting, processing, and using your personal information by HWAI.
• Personal Data Protection Contact, Phone：06-2674567#301. Email: pims@mail.hwai.edu.tw.

3 範本文字之使用

3.1 範本文字為至少應包含內容，但不侷限於該內容。若有其他應告知之事項，如：資料之揭露，應補充說明之。

3.2 範本文字加註位置，以簽名欄上方之位置為佳。

3.3 為確告知事項確實傳達，於辦公區域內應提供項相關文件(完整版告知事項)予以閱讀。

3.4 按此可以查詢個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別

個資宣告或聲明：

1. 本表單蒐集之個人資料，僅限於XXX目的存續期間所需之必要範圍與地區內，供業務相關人員處理及利用。您將享有個資法第3條規定的五項權利，並可至「中華醫事科技大學資通安全、個資保護宣導網站」進一步瞭解本校的個資管理政策、法規與個資連絡窗口。
2. 已同意本表單蒐集之個人資料，僅限於XXXX使用，非經當事人同意，不轉做其他用途，亦不會公佈任何資訊，並遵循本校資料保存與安全控管辦理。 (於XXX中填寫合理之使用目的)

個資蒐集、利用、處理宣告：

本次軟體需求調查所蒐集單位、聯絡方式資料僅作為一O九教育或訓練行政之相關作業之參考依據與措施，並不作其他用途，使用資料期間於111/09至111/10結束後進行統整，將依大專校院檔案管理局-數位學習服務保存10年之保存年限進行銷毀，當您於瞭解後填寫本表單，已同意接受本同意書之所有內容及其後修改變更規定，如果您不同意修改的內容，請勿繼續接受本服務。否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容之拘束。

活動報名系統個人資料蒐集、處理及利用告知聲明及同意書

本校依據個人資料保護法（以下簡稱「個資法」）第八條第一項規定於蒐集個人資料時明確告知下列事項，本校於下列事項範圍內，得蒐集、處理及利用您個人資料。 為保障您的權益及協助您瞭解本校如何蒐集及使用個人資訊，請務必詳細閱讀本聲明書及同意書之各項內容。

一、蒐集之目的及用途：

目的在於作為本次活動之相關行政作業，主辦單位將利用您提供之資料通知活動相關訊息或辦理保險使用。

二、蒐集之內容：

C001 辨識個人者、C011 個人描述、C003 身分證號碼

三、利用之期間、地區、對象：

(一)期間：自您報名至活動結束後一年為止，期間由主辦單位保存您的個人資料，以作為本人、主辦單位查詢、確認證明之用。
(二)地區：用於活動主辦單位提供服務之地區。
(三)對象：主辦單位，如因活動需要而交付個人資料予合作單位或廠商，將要求該單位或廠商於使用期間後刪除。

四、依個資法第三條規定，報名者對個人資料於保存期限內得行使當事人權利。

五、您可自由選擇是否提供資料，若其提供之資料不足或有誤時，將可能導致無法成功報名此次活動。

研討會類型個資蒐集告知

依個人資料保護法規範，請您於參與XXXX系XXXX研習活動前務必詳細閱讀本聲明書之各項內容，若您報名、參與本次活動，表示您同意XXXX系蒐集、處理、利用您的個人資料，始繼續進行後續相關步驟。

• 機構名稱：中華醫事科技大學XXX系 (以下簡稱本單位)
• 個人資料蒐集之目的：辦理活動報名及相關管理作業。
• 法定之特定目的：109 教育或訓練行政。
• 個人資料之類別：C001 辨識個人者、C011 個人描述、C003 身分證號碼
• 個人資料處理及利用：
  1. 個人資料利用之期間：除法令或教育部另有規定外，將依業務存續期間進行保存、銷毀。
  2. 個人資料利用之地區：台灣地區。
  3. 個人資料利用之對象：本單位相關人員。
  4. 個人資料利用之方式：
     (1) 電子文件、紙本或其他合於當時科技之適當方式。(2) 符合個資法第 20 條規定之利用。
• 您得依個資法規定請求查詢、閱覽、製給複製本、補充或更正、請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。您行使上述權利時，須填具申請表並檢具身分證明文件向本單位提出申請。若委託他人辦理，須另出具委託書並同時提供受託人身份證明文件以供核對。 若申請人不符前述規定，本單位得請申請人補充資料，以為憑辦。
• 前條停止蒐集、處理、利用或請求刪除個人資料之請求，不得妨礙本單位依法所負之義務。
• 您應確認提供之個人資料，均為真實且正確；如有不實或需變更者，您應立即檢附相關證明文件送交本單位辦理更正。
• 報名人員如不提供或未提供真實且正確完整之個人資料，導致無法進行本活動相關業務時，將無法參與本活動。
• 本單位得依法令或遵照主管機關、司法機關依法所為之要求，提供個人資料及相關資料。
• 若您對此告知事項之內容有任何疑慮，請聯絡本單位 分機XXXX。

研討會類型個資蒐集告知

為了確保活動報名者之個人資料、隱私及權益之保護，請您於參與XXXX系XXXX研習活動前務必詳細閱讀本聲明書之各項內容，謹依個人資料保護法第8條規定告知以下事項：

1. 蒐集之目的：進行本校報名活動管理及內部的統計調查與分析。
2. 蒐集個資之類別：識別類（C001、C003）、特徵類（C011）。
3. 個人資料利用之期間及及地區：台灣地區，本中心將於活動辦理期間利用上述資料。
4. 個人資料利用之對象及方式：報名者之個人資料蒐集用於活動辦理單位之活動管理所需檢索查詢、聯繫、通知、彙整出席報告等功能。
5. 您得依個人資料保護法第3條規定向XXXX單位就您的個人資料行使請求查詢、閱覽、複製、補充、更正及請求停止蒐集、處理、利用及請求刪除等權利。
6. 本XXX單位於蒐集您的個人資料時，如有欄位未填寫，則可能對您的報名結果及相關研討會訊息之聯繫有所影響。
7. 若您對此告知事項之內容有任何疑慮，請聯絡本單位 分機XXXX。